CONTRATO PACIENTE 

CONTRATO PACIENTE

Este acuerdo constituye un contrato paciente. I (adjunto llamado “paciente”) FIRMA POR ESTE MEDIO ESTE CONTRATO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO Y AUTORIZA EL TRATAMIENTO MÉDICO para ser rendido al paciente por los médicos y el personal del _________________________________________________ del ________________, M.D., P.A., sus empleados y agentes, y el ________________________ (todo de quién adjunto llamó “práctica”). El tratamiento médico incluirá, pero no será limitado a, examinación física, prueba de diagnóstico, los procedimientos, cirugía, las medicaciones que prescriben y asesoramiento. 

AUTORIZACIÓN PARA EL LANZAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

Esto constituye un lanzamiento y una autorización debajo de HIPAA y todas las leyes aplicables del estado y federales de la aislamiento para que la práctica lance cualesquiera y toda la información adquiridos en el curso de mi examinación y tratamiento a todas las personas para cualquier propósito y proporcione toda la información, es autorizada por esto o cualquier otra forma de la autorización, por el facsímil o la otra transmisión electrónica a partir de este día hasta mi muerte, a menos que sea revocada por mí en la escritura. Lanzo y llevo a cabo por siempre inofensivo la práctica de cualesquiera y todas las demandas referente a la transmisión de mi información privada o personal de la salud por electrónico, el facsímil u otros medios. El paciente no fijará ni publicará ningunas declaraciones u opiniones con respecto a práctica sin la autorización escrita de la práctica.  

SEGURO DE ENFERMEDAD BENEFICIA A LA AUTORIZACIÓN DEL CURSO DE LA VIDA

Donde están aplicables las ventajas de Seguro de enfermedad, certifico que la información dada por mí en solicitar el pago bajo el título XVII y/o título XIX del acto de la Seguridad Social está correcta. Autorizo cualquier sostenedor de la información médica u otra a la información de lanzamiento necesaria para esto o una demanda relacionada de Seguro de enfermedad. Pido que el pago de las ventajas autorizadas de Seguro de enfermedad me esté hecho u o en nombre mi para cualquier servicio me suministró por la práctica. 

PERMISO PARA FOTOGRAFIAR Y PARA REGISTRAR

El paciente da por este medio consentimiento de la práctica para tomar grabaciones audios y aún, movimiento, o las fotografías video o las imágenes, que seguirán siendo la característica de la práctica. Si en el juicio de la práctica, la investigación médica, la educación o la ciencia son beneficiadas por su uso, tales fotografías e información relacionada se pueden publicar en diarios o libros médicos profesionales. No identificarán al paciente por nombre. 

LIMITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD Y DE LA RENUNCIA

La práctica mantiene el seguro para la negligencia médica en la cantidad de $250.000/$750.000. Por el requerimiento escrito del paciente recibido en el plazo de cinco días de la aceptación de esto, la práctica proporcionará seguro adicional, si está disponible, incluyendo cobertura y/o límites crecientes, y el paciente pagará a práctica a la cantidad convenida la cobertura creciente.

La responsabilidad de la práctica al paciente para cualquier comisión de la indemnidad o para cualesquiera daños que se presentan en cualquier salida del funcionamiento de este contrato se limita a tal cobertura y cantidades de seguro. Nunca la práctica será obligada para cualquier pérdida o daño indirecta, especial o consecuente que se presenta fuera del funcionamiento de servicios abajo incluyendo, pero no limitado a, pérdida de uso, pérdida de beneficio, los daños non-economic, dolor y sufrimiento, es causado por la negligencia de la práctica, o de otra manera, y del paciente indemnizará y llevará a cabo la práctica inofensiva de cualesquiera daños o responsabilidad.

Convengo que estas renuncias incluyen cualquier demanda basada sobre negligencia, la acción o la inacción de la práctica. En caso de establecimiento o de juicio contra práctica, cualesquiera y todos los costos médicos demandados como daños serán calculados usando la tarifa entonces-actual de Seguro de enfermedad o menos y limitados a esta cantidad.  

CITAS Y INSTRUCCIÓN

El paciente acuerda atender a todas las citas programadas y seguir cualesquiera y todas las instrucciones médicas dados por Practice. El paciente lanzamiento de la práctica de la responsabilidad y del asimiento inofensiva de cualquier secuela o complicación que se presenta de la falta del paciente de seguir instrucciones médicas o de guardar citas. El paciente acuerda proveer de práctica un historial médico completo y exacto y conviene el lanzamiento de la práctica de la responsabilidad y del asimiento inofensiva de secuelas de las dolencias sabidas o de las medicaciones tomadas no no expreso divulgadas en la escritura a la práctica durante la consulta. 

POLÍTICA FINANCIERA

EN LA CONSIDERACIÓN DE SERVICIOS rindió a o incurrido en por mí autorizo por este medio mi compañía de seguros, abogado o payor de los terceros para pagar directamente el _______________________________________, M.D., P.A. las sumas tales como puede ser debido y que los debe. Bajo ningunas circunstancias es este acuerdo revocable, ni puede ser cambiado a menos que la prueba del pago adentro de la cuenta de la práctica se proporcione por completo. Acuerdo endosar inmediatamente todos los pagos o los cheques hechos a mí basaron en los servicios hechos por la práctica al _______________________________________, M.D., P.A. a menos que las medidas alternativas del pago se hayan tomado en la escritura. Este acuerdo constituirá un embargo preventivo por la práctica en cualquier recuperación, de cualquier fuente, cualquiera, que de cualquier manera se relaciona con el cuidado y el tratamiento rendidos a mí por la práctica. Doy instrucciones por este medio a cualquier compañía de seguros para poner el _______________________________________ conocido, M.D., P.A. en cualquier establecimiento y/o la comprobación para del juicio cualquier primer demanda del partido o de los terceros, a menos que la práctica se haya pagado por completo, o de otra manera en consentimientos de la escritura a la retención de su nombre de cualquier cheque del establecimiento o del juicio. Este embargo preventivo es irrevocable por mí o mi representante legal. Autorizo la práctica de notificar cualquier compañía de seguros de este embargo preventivo. Ordenaré a mi abogado proteger las cuentas de la práctica, sin importar las circunstancias del tratamiento médico. 

CONVENGO que soy responsable a la práctica de todas las cuentas médicas sometidas por la práctica para los servicios me rendí directamente y las cargas dichas están conforme a los honorarios del interés del dieciocho por ciento per annum si no pagado en el plazo de noventa días de inicio. Entiendo más lejos que tal pago no es contingente en ninguna póliza de seguro, establecimiento, juicio o veredicto por los cuales la práctica pueda recuperar eventual el honorario dicho. Entiendo que soy responsable de todas las cargas médicas o legales contraídas por mí o a través de mi abogado que incluye y no limitadas a los honorarios para los informes, fotocopiar, las deposiciones y el testimonio de ensayo. Si mi abogado pide mis expedientes pacientes, acuerdo ser considerado como paciente “legal”, pago la consulta regular de la práctica y los honorarios legales del informe, y renuncio cualesquiera y todas las derechas mientras que un beneficiario de los terceros bajo cualquier contrato entre la práctica y cualquier compañía de seguros.

El paciente es responsable de los costes de la colección de todas las cuentas atrasadas incluyendo cualesquiera y de todos los honorarios de agencia de colección, de cuotas legales y de costes de corte.

Convengo que las demandas no pagadas por mi compañía de seguros en el plazo de 90 días de servicios hechos serán consideradas los servicios no cubiertos y por lo tanto son la responsabilidad del paciente. Convengo que las cargas de práctica cuál es generalmente y acostumbrado para sus servicios. Convengo que soy responsable del pago sin importar cualquier determinación arbitraria de la compañía de seguros de tarifas generalmente y acostumbradas. 

El paciente autoriza práctica de mantener la información de la tarjeta de crédito del paciente de una manera segura, PCI-obediente y autoriza práctica de cargar esto de la tarjeta de crédito para cualesquiera y todos los balances pendientes de pago. El paciente acuerda reembolsar práctica cualquier honorario del chargeback, otros honorarios, y los costes de la recuperación para las cargas de la tarjeta de crédito disputadas resueltas a favor de práctica.  

APLICABILIDAD

Ninguna cláusula de este contrato que se lleve a cabo para ser unenforceable, entera o parcialmente, no afectará a la aplicabilidad el resto o de ninguna otra cláusula en este contrato. Los términos de este acuerdo serán por completo fuerza y efecto a partir de esta fecha hasta finales del tiempo. 

He tenido tiempo y oportunidad amplios de consultar con un abogado, de repasar y para negociar los términos de este contrato antes de firmarla. Estoy incorporando este contrato voluntariamente para la asistencia médica electiva y lo reconozco que el cuidado similar se puede obtener fácilmente a otra parte en esta comunidad.  

HE LEÍDO, ENTIENDO Y ACEPTO EL CONTRATO ANTEDICHO Y LAS PROVISIONES, LAS RENUNCIAS Y EL LIMITIONS DE LA RESPONSABILIDAD EN ESTO. 
 
 

   Feche el paciente/al guarda para el ___________________, M.D., P.A